就诊记录是用来记录病人过去接受治疗过程中所有诊疗细节的病历，是医生提供病人诊疗服务的有力记录装置，也是病人复诊时检查和跟踪病情变化的重要依据。
就诊记录一般包括两部分，一部分为病人信息记录，包括病人的姓名、性别、出生日期、社会保障卡号等；另一部分为病人诊疗记录，包括入院资料、诊断结果、检查项目、操作项目等。
一次就诊记录包括以下信息：
一、病人信息记录：
1. 病人个人信息，包括姓名、性别、出生日期、住址、身份证号等基本信息；
2. 病人家庭成员信息，包括家庭成员的姓名和关系；
3. 其他有关信息，包括报到时间、婚姻状况、教育水平、职业状况、社会保障卡号等；
二、病人诊疗记录：
1. 入院记录，包括入院日期、病情简述等；
2. 临床诊断结果，包括临床检查结果、实验室检查结果、影像学检查结果、诊疗建议等；
3. 会诊记录，包括会诊日期、会诊专家及会诊结果；
4. 治疗计划，包括抗生素及抗菌药物、血液交换、吸氧及营养支持等；
5. 手术记录，包括手术名称、手术日期和时间、手术医师等；
6. 病情跟踪，包括体征、就诊及住院病程记录、临床评估检查；
7. 诊疗效果，包括病情变化情况以及护理要点。
由以上所提及的就诊记录信息可以明确病人的初始病情，针对病人的具体情况可以实施更合理的治疗，并且可以跟踪病情的变化，促进治疗效果的改善。由于合理的记录就诊过程信息，也可以较好地为诊断服务提供重要参考。
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